หมายเหตุ  การร้องทุกข์ต้องใช้ถ้อยคำสุภาพ และต้องมี
1.ชื่อและที่อยู่ของผู้ร้องทุกข์
2.ชื่อหน่วยงานทางปกครองและผู้เป็นเหตุแห่งการร้องทุกข์
3.การกระทำทั้งหลายของผู้บังคับบัญชาที่เป็นเหตุแห่งการร้องทุกข์โดยแสดงข้อเท็จจริง  หรือข้อกฎหมาย  และเหตุผลให้เห็นว่าได้ถูกผู้บังคับบัญชาใช้อำนาจหน้าที่ปฏิบัติต่อตนโดยไม่ถูกต้องหรือไม่ปฏิบัติต่อตนให้ถูกต้องตามกฎหมาย หรือมีความคับข้องใจอันเกิดจากการปฏิบัติของผู้บังคับบัญชาต่อตน  อย่างไร
4.คำขอของผู้ร้องทุกข์
5.สำเนาคำสั่งและพยานหลักฐานที่เกี่ยวข้อง (ถ้ามี)  ถ้าไม่อาจแนบพยานหลักฐานมาได้ ให้ระบุเหตุที่ไม่อาจแนบพยานหลักฐานไว้ด้วย
6. ผู้ร้องทุกข์ไม่จำเป็นต้องทำหนังสือร้องทุกข์ตามรูปแบบนี้ แต่ต้องมีเนื้อหาสาระสำคัญครบถ้วน